Образец заполнения заявления.

 ГОКУ "Апатитский межрайонный ЦСПН"
	
                                                                                               от    Ивановой Александры Ивановны   
______________________________
                                                                                      
Адрес 184209, г.Апатиты, ул. Ленина,
  д.99, кв.99                                                                                                                      
                                                                                       
Телефон ______8(921)111-11-11_____
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно (далее - ежемесячная выплата) на следующих детей:

N
п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)	
1	Петрова Ольга Дмитриевна	01.01.2014	111, 01.02.2014, отдел ЗАГС администрации г.Апатиты Мурманской области	
2	Иванов Иван Иванович	01.07.2016	222, 01.08.2016, отдел ЗАГС администрации г.Апатиты Мурманской области	

Сведения о составе семьи:
N
п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства
*(1)	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Сведения об иных доходах
*(2)	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга	
1*(3)	Иванова Александра Ивановна	111-111-111 11	мать	Паспорт 1111 111111, 01.01.2005 отдел УФМС по г.Апатиты Мурманской области	11.11.1987, Апатиты Мурманская область	РФ	г.Апатиты, ул. Ленина, д.99, кв.99 	Стипендия:
12.2018 – 1500 руб.,
01.2019 – 1900 руб.,
02.2019 – 2000 руб., 03.2019 – 1900 руб., 04.2019 – 1900 руб., 05.2019 – 1900 руб., 06.2019 – 0 руб., 07.2019 – 1900 руб., 08.2019 – 1500 руб., 09.2019 – 1900 руб., 10.2019 – 1900 руб., 11.2019 – 2000 руб. 		
2
	Иванов Иван Александрович	222-222-222 22	отец	Паспорт 2222 222222, 01.01.2010 отдел УФМС по г.Апатиты Мурманской области	12.12.1981, Апатиты Мурманская область	РФ	г.Апатиты, ул. Ленина, д.99, кв.99		Свидетельство о заключении брака I-ДП № 555555, 01.02.2015, отдел ЗАГС администрации г.Апатиты Мурманской области	
3	Петрова Ольга Дмитриевна	333- 333-333 33	несовершеннолетний ребенок	Свидетельство о рождении I-ДП № 111111, 01.02.2014, отдел ЗАГС администрации г.Апатиты Мурманской области	01.01.2014, Апатиты Мурманская область	РФ	г.Апатиты, ул. Ленина, д.99, кв.99	Алименты:
12.2018 – 1500 руб.,
01.2019 – 1900 руб.,
02.2019 – 2000 руб., 03.2019 – 1900 руб., 04.2019 – 1900 руб., 05.2019 – 1900 руб., 06.2019 – 1000 руб., 07.2019 – 1900 руб., 08.2019 – 1500 руб., 09.2019 – 1900 руб., 10.2019 – 1900 руб., 11.2019 – 2000 руб.		
4	Иванов Иван Иванович	444-444-444 44	несовершеннолетний ребенок	Свидетельство о рождении I-ДП № 222222, 01.08.2016, отдел ЗАГС администрации г.Апатиты Мурманской области	01.07.2016, Апатиты Мурманская область	РФ	г.Апатиты, ул. Ленина, д.99, кв.99			
5	Иванова Мария Ивановна	555-555-555 55	несовершеннолетний ребенок	Свидетельство о рождении I-ДП № 333333, 27.03.2019, отдел ЗАГС администрации г.Апатиты Мурманской области	02.03.2019, Кировск Мурманская область	РФ	г.Апатиты, ул. Ленина, д.99, кв.99			
*(1) Указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.
*(2) Указываются вид и размер доходов, сведения о которых не предусмотрены примерным перечнем документов (сведений), необходимых для назначения ежемесячной выплаты, утвержденным приложением N 2 к постановлению Правительства Российской Федерации от 31.03.2020 N 384. 
В данной графе указываются АЛИМЕНТЫ, СТИПЕНДИИ, ПРОЦЕНТЫ ПО ВКЛАДАМ И ДРУГИЕ ВИДЫ ДОХОДОВ (за исключением заработной платы, пенсии и мер социальной поддержки населения, доходы от предпринимательской деятельности и продажи имущества).
Внимание! Учитывается доход семьи за последние 12 календарных месяцев, предшествующих 6 календарным месяцам перед месяцем подачи заявления (например: при обращении в мае 2020 года учитываются доходы за период с 01 ноября 2018 года по 31 октября 2019 года).
*(3) Первой строкой указываются сведения о заявителе.
□ Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации	Мурманское отделение № 8627 ПАО СберБанк	
БИК кредитной организации	044705615	
ИНН кредитной организации		
КПП кредитной организации		
Номер счета заявителя		
Или:
□ Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя		
Номер почтового отделения		

Дата	"____"		20		г.	Подпись заявителя		

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
За неполноту и недостоверность сведений, указанных в заявлении, несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Расписка-уведомление
Заявление и др. документы гр. ____________________________________________ принял.

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста, принявшего документы	Расшифровка подписи