Author: FastReport 3.0 http://www.fast-report.com
Last saved by: Tyabinalv

Регистрационный номер _______ |
ГОКУ «Апатитский межрайонный ЦСПН» |

Заявление
о предоставлении адресной государственной социальной помощи
(адресной государственной социальной помощи на основании социального контракта)

от _____________________________________________________________________________________
адрес: __________, Мурманская область, г.______________, ул._________________, д._____, кв.____

адрес фактического проживания: | |
телефон: ____________________ |

Вид документа, 
удостоверяющего личность
заявителя

Паспорт гражданина России

Дата
выдачи

Номер и серия документа | | Дата рождения | |
Кем выдан | |
Представитель заявителя: Ф.И.О., адрес проживания, контактный телефон | |
Наименование, серия и номер документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя | |
Место работы | | |
Не работаю с | |
Вид пенсионного обеспечения: | |
| | | Пенсия за выслугу лет | | | | Пенсия по старости | | | | Пенсия по инвалидности | |
| | | Пенсия по случаю потери кормильца | | | | | Социальная пенсия | |
Орган, осуществляющий выплату пенсии: | | | | | | |
| | | Пенсионный фонд РФ | | | | Минобороны России | | | | МВД России | |
| | | МЧС России | | | | ФСКН России | | | | ФСИН России | |
| | | Иной орган (указать какой) ___________________________________________________________ | |
Льготный социальный статус | | |
Сведения о составе семьи: |
№ п/п | Ф.И.О. члена семьи | Дата рождения | Степень родства | Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия, номер, дата выдачи и кем выдан паспорт/ серия, № свидетельства о рождении детей) | Место работы/ наименование образовательного учреждения (для обучающихся) | Виды доходов, получаемых в расчетный период
1 | | | | | |
2 | | | | | |
3 | | | | | |
4 | | | | | |
5 | | | | | |
Прошу назначить мне: |
| | адресную государственную социальную помощь |
| | адресную государственную социальную помощь на основании социального контракта |
Все неработающие совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение социального контракта: |

1. __________________________________________________________ __________________ (подпись)
2. __________________________________________________________ __________________ (подпись)
3. __________________________________________________________ __________________ (подпись)

Прошу перечислять денежные средства:
 - на счёт №  _____________________________________, открытый в СБ РФ ОСБ № ___________

Сообщаемые мной сведения подтверждаю документами.
Члены семьи на государственном обеспечении не находятся. 
      В случае изменения обстоятельств в семье, влекущих изменение или прекращение  оказания адресной государственной социальной помощи (увеличение дохода, изменение состава семьи, помещение ребенка в детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишение родительских прав и другие обстоятельства), обязуюсь сообщить в течение двух недель со дня возникновения указанных обстоятельств.

Я подтверждаю, что в настоящее время других доходов моя семья не имеет. Я осознаю, что предоставление ложных сведений влечет ответственность в соответствии с действующим законодательством. |
Уведомлен о продлении рассмотрения заявления на срок до 30 дней, в связи с необходимостью направления запросов в соответствующие учреждения (организации) ___________________________ |
| " | | " | | 202 | | г. | | | |
Дата подачи заявления | | Подпись | |
Заявление принято | | |
| Подпись специалиста, принявшего заявление | |